Não Conformidade/Produto

Dados Da Clínica

Nome da Clínica: *

CNPJ: *

Cidade *

Médico (a) Responsável: *

Enfermeiro (a) Responsável: *

Administrador/Comprador: *

Telefone *

E-mail para Contato: *

Produto

Fornecedor: *

Especificação do Produto:

Nº Lote:

Nº Nota Fiscal:

Quantidade Danificada/Avariada:

Amostra Disponível:

Sem Contaminação

Com Contaminação

Houve dano à saúde do paciente?

Sim

Não

Qual?

1. Descrição Do Problema Causador Da Não Conformidade:

Detalhe a Ocorrência: *

2. Descreva A Pré-Análise Feita Para Tal Não Conformidade (caso houver):

3. Informações Adicionais (se possível, anexar foto):

4. Alguma Ação A Ser Tomada? (reclamação, sugestão):

O que?

Quem?

Quando?

Onde?

5. Avaliação Do Produto:

Pontos Positivos: *

Pontos Negativos:

Sugestões/Recomendações:

6. Fechamento Da Não Conformidade:

Resultado *

Aprovado

Reprovado

Data:

Responsável: *

7. Ciência Dos Envolvidos:

Nome: *

Cargo *

Data: *

Assinatura: *

Nome: *

Cargo: *

Data: *

Assinatura: *

Responsável Técnico: *

COLOCAR O TELEFONE DE CONTATO DIRETO DO RESPONSÁVEL PELA NÃO CONFORMIDADE PARA QUE O FORNECEDOR POSSA CONTATÁ-LOS.

Telefone:

Se você é humano, deixe este campo em branco.

18/02/2013

Associação Mineira dos Centros de Nefrologia